As indicações para ICSI não são restritas as alterações morfológicas dos espermatozóides, mas incluem também pouca ou ausência de motilidade (0% de espermatozóides do tipo A) e baixa concentração (quantidade) dos gametas masculinos (menos de 5 milhões de espermatozóides por mililitro). A prática da ICSI nos mostra que podemos obter resultados semelhantes de gravidez e filhos nascidos vivos e saudáveis tanto através da ICSI, utilizando esse sêmen com parâmetros anormais, quanto através da FIV convencional, utilizando sêmen com esses parâmetros normais (concentração, morfologia e motilidade).
Outra indicação da ICSI é o caso de homens com ausência de espermatozóides na ejaculação (Azoospermia). É importante ressaltar que 96 de cada 100 homens possuem espermatozóides no sêmen ejaculado. Por outro lado, 4 em cada 100 homens não possuem espermatozóides no sêmen ejaculado. Desses 4 homens, três terão espermatozóides nos epidídimos ou testículos e apenas um terá que utilizar o banco de sêmen doador, devido a ausência completa de espermatozoides. Essa forma de infertilidade masculina está associada à obstrução dos ductos excretores genitais masculinos (azoospermia obstrutiva) ou à deficiência na produção de espermatozóides (azoospermia não obstrutiva) e pode ser tratada pela ICSI associada a retirada cirúrgica dos espermatozóides do epidídimo ou dos testículos.
Desse modo, mesmo homens com ausência de espermatozoides no sêmen ejaculado se beneficiam da ICSI, pois seus espermatozoides podem ser encontrados dentro dos testículos e epidídimos e obtidos através de técnicas cirúrgicas relativamente simples, muitas vezes envolvendo apenas uma punção da bolsa escrotal.
Os espermatozóides do epidídimo (glândula situada dentro da bolsa escrotal logo acima e colada ao testículo) são obtidos principalmente pela aspiração percutânea (através da pele) com agulha fina (PESA – do inglês percutaneous epydidimal sperm aspiration) precedida de anestesia local. Os espermatozóides dos testículos podem ser obtidos de duas formas: uma biópsia (TESE – do inglês testicular sperm extraction) ou uma aspiração com agulha fina (TESA – do inglês testicular sperm aspiration), ambas precedidas de anestesia local. Há casos de azoospermia em que a retirada cirúrgica dos espermatozóides dos testículos é feita por microcirurgia – o testículo é vasculhado sob visão microscópica para encontrar os espermatozóides – nesses casos recebendo o nome de MICROTESE. Esse é um procedimento mais demorado e requer anestesia de bloqueio pois pode necessitar de 1 a 3 horas para se encontrar os espermatozoides.
A biópsia testicular também tem sido usada em alguns casos de azoospermia não obstrutiva. Os espermatozóides podem ser encontrados, algumas vezes, após a realização de múltiplas biópsias em pacientes com disfunção testicular severa e com ausência de formação de células germinativas (síndrome de células de Sertoli ou Sertoli Only Cell Syndrom) ou com formação e maturação inadequadas de espermatozóides. A retirada de espermatozóides pode não ser sempre bem sucedida em todos os pacientes com azoospermia. Entretanto, não existe um indicador preciso para o sucesso da retirada dos espermatozóides testiculares. Ótimos espermatozóides retirados através da biópsia testicular podem ser obtidos por uma lavagem delicada do tecido obtido. Com muita frequência, espermatozóides vivos podem ser encontrados após o tratamento enzimático das amostras testiculares, para eliminação de células vermelhas. Dentre todas as técnicas de recuperação de espermatozóides nos casos de azoospermias não obstrutivas a técnica de MICROTESE é, atualmente, a mais indicada, pois é a que tem maior êxito na obtenção de espermatozóides.
Os espermatozóides obtidos por essas técnicas podem ser congelados e utilizados com eficácia em ciclos de ICSI subsequentes. Há vários casos relatados de gravidez após uso de espermatozóides congelados dos testículos e epidídimos. A vantagem desse congelamento está no fato de o marido não precisar repetir a retirada cirúrgica dos gametas.
O procedimento de ICSI não pode ser realizado nos casos de ausência de óvulos na captação ou ausência de espermatozóides após a realização da biópsia testicular. Isso acontece em aproximadamente 3% dos ciclos. Nesses casos a utilização de sêmen ou óvulos de doador pode ser considerada e deve ser discutida pelo médico do casal com antecedência.
A prática da ICSI nas últimas duas décadas revela segurança, eficácia e prole nascida viva e saudável semelhantes à da FIV convencional, o que tem generalizado sua indicação para praticamente todos os casos de infertilidade, mesmo sem a presença do fator masculino de infertilidade.
