Endometriose e congelamento de óvulos – vitrificação de oócitos e preservação da fertilidade por razões médicas diferentes do câncer
Endometriose e congelamento de óvulos – podemos dizer que essa é uma doença crônica que representa uma ameaça grave à reserva ovariana, tornando essas pacientes candidatas adequadas para preservação da fertilidade (PF). Apesar das vantagens óbvias de oferecer PF para mulheres com endometriose, o uso generalizado de PF ainda é objeto de alguns debates. A discussão gira principalmente em torno da informação limitada sobre a eficiência da PF nesta população em particular e a falta de evidências da quantidade e qualidade dos oócitos que podem ser recuperados nessas pacientes.
No entanto, acima de tudo, a maioria das incertezas está relacionada ao custo-efetividade, porque oferecer PF sistematicamente a pacientes com endometriose pode ter um efeito dramático na saúde pública. Este problema também foi recentemente destacado como um dos pontos fracos da abordagem de análise de pontos fortes, pontos fracos, oportunidades e ameaças.
A análise SWOT da endometriose e congelamento de óvulos
Considerando a endometriose e o congelamento de óvulos, portanto, é essencial selecionar as melhores candidatas, entre as pacientes com endometriose, para oferecer a opção de salvaguardar sua fertilidade. Este grupo pode incluir pacientes com endometriose recorrente que apresentam alto risco de comprometimento ovariano pós-operatório ou casos em que a concepção espontânea é improvável após a cirurgia ovariana.
Por outro lado, a análise de forças, fraquezas, oportunidades e ameaças (análise SWOT) concluiu que a evidência de resultados comparáveis entre os ciclos de fertilização in vitro (FIV) conduzidos usando oócitos vitrificados versus frescos em outras populações, como doadoras de oócitos, é um dos pontos fortes da vitrificação de oócitos para PF em pacientes com endometriose.
A preservação de oócitos em uma idade jovem, antes que a reserva ovariana seja severamente afetada, no contexto da endometriose e congelamento de óvulos, foi discutida como uma das vantagens da abordagem, entre outros aspectos, enquanto o impacto psicológico e a falta de informação sobre as taxas de sobrevivência de oócitos e resultados de fertilização in vitro em pacientes com endometriose foram listados entre as ameaças potenciais.
As publicações sobre endometriose e congelamento de óvulos ainda são escassas
Existem poucos relatos sobre o uso de PF na endometriose e congelamento de óvulos. Um relato de caso publicado em 2009 descreveu uma única mulher de 25 anos com endometriose sintomática que foi submetida a 4 intervenções cirúrgicas, incluindo ooforectomia unilateral e estimulação ovariana controlada (COS) antes do tratamento adicional. Vinte e cinco oócitos maduros foram vitrificados após 3 procedimentos de COS.
A paciente ainda não voltou a tentar engravidar usando seus oócitos vitrificados. Uma segunda publicação, relatada em 2018, nos informou sobre uma análise retrospectiva de 70 procedimentos de COS realizados em 49 pacientes com endometriose para vitrificar seus oócitos para PF. Eles analisaram os dados com base na presença de endometrioma, história de cistectomia e presença de endometriose profunda. A idade média dos pacientes foi de 33,9 ± 4,5 anos, e os níveis séricos médios do hormônio mulleriano (AMH) e a contagem de folículos antrais foram 2,3 ± 1,8 ng / mL e 13,0 ± 10,4 folículos, respectivamente.
Os efeitos da cirurgia ovariana para endometriose (cistectomia)
O achado mais notável deste relatório é que os parâmetros que refletem o número de oócitos recuperados e vitrificados foram significativamente menores em pacientes que relataram cistectomia anterior quando comparados com aqueles sem cirurgia ovariana, o que destaca a importância do aconselhamento pré-operatório de FP em mulheres jovens com endometriose grave.
Um estudo recente foi muito bem recebido porque ajudou a esclarecer as incertezas relacionadas ao potencial dos oócitos vitrificados para PF em pacientes com endometriose e suas chances reprodutivas com a abordagem e lançar algumas luzes sobre os fatores relacionados ao sucesso.
O estudo incluiu 485 mulheres com diagnóstico de endometriose que voltaram a usar seus oócitos após 1,7 ± 0,4 anos de armazenamento para PF e relataram o nascimento de 225 bebês saudáveis. A grande maioria (97,7%) das pacientes apresentava estágios III-IV da doença. Essas mulheres tinham 35,7 ± 3,7 anos de idade na época da retirada do oócito; uma média de 9,4 ± 6,7 oócitos foram recuperados, e 5,5 ± 5,2 MII oócitos foram vitrificados por paciente e por ciclo (ciclos médios de vitrificação = 1,7 ± 1,1). Esses números já refletem um comprometimento da reserva ovariana quando comparada com a de respondentes saudáveis.
A idade é um fator de confusão em analisar a reserva ovariana em endometriose e congelamento de óvulos
A taxa de sobrevida global do oócito foi de 83,2%, mas foi significativamente menor quando analisada por idade (85,1% em pacientes com idade ≤ 35 anos vs. 80,8% em pacientes com idade> 35 anos, P <0,05). Além disso, a idade (≤35 anos vs 35 anos) teve um efeito negativo não apenas neste parâmetro, mas também no número de oócitos recuperados e vitrificados, qualidade do embrião e resultados clínicos, incluindo taxa de nascidos vivos por paciente (61,4% vs 28,4%). Esses achados eram esperados porque a idade é um dos fatores de confusão mais poderosos nos resultados de tratamento d reprodução assistida e os pacientes com endometriose não são exceção.
O estudo também abordou a questão da resposta ovariana e resultados clínicos em pacientes que foram submetidas a cistectomia antes de optar pela vitrificação de oócitos para FP. Talvez o achado mais notável deste estudo tenha a ver com o efeito da idade no grupo cirúrgico: CLBR foi significativamente maior em pacientes jovens (≤35 anos), não operados (72,5%) em comparação com aqueles operados de mesma idade (42,8 %).
O congelamento de óvulos deve ser realizado antes da cirurgia de endometriose em pacientes jovens
Portanto, talvez a observação mais útil neste estudo seja que as mulheres com diagnóstico de endometrioma e uma história de cistectomia em uma idade jovem devem considerar a retirada de oócitos e PF antes da cirurgia. Os dados de taxa de nascidos vivos em 3 populações diferentes de acordo com a idade: pacientes com preservação eletiva da fertilidade (PFE), pacientes oncológicas e pacientes com endometriose que foram submetidas a cirurgia ovariana antes da PF ou não revelaram que, com o uso do mesmo número de oócitos, os resultados foram comparáveis no grupo jovem, sugerindo que o impacto da cirurgia na reserva ovariana é quantitativo e não qualitativo.
Achados semelhantes são apresentados nos dados em que o grupo de pacientes cirúrgicas com endometriose foi subdividido de acordo com a cirurgia unilateral ou bilateral.
Curiosamente, essa não parece ser a tendência no manejo clínico desses pacientes. No estudo a que nos referimos atualmente, a maioria das mulheres jovens que vieram ao centro de fertilidade em busca de PF já havia sido operada em outro lugar, indicando que a principal prioridade no manejo de pacientes que precisam de tratamento cirúrgico para endometrioma é prosseguir com cirurgia, sem considerar a retirada de oócitos para PF antes da intervenção, para prevenir seu efeito adverso na reserva ovariana, no cenário de endometriose e congelamento de óvulos.
Assim, o pior prognóstico reprodutivo observado em pacientes cirúrgicos jovens, apesar de sua tenra idade, é esperado devido ao comprometimento da reserva ovariana, além do fato de que a qualidade oocitária também pode estar comprometida. Além disso, as evidências coletadas em relação aos pacientes submetidos à PFE mostraram que o número de oócitos disponíveis em combinação com a idade está intimamente relacionado a taxa de nascidos vivos.
Conclusão
Portanto, se uma paciente com endometriose, apesar de jovem, produz poucos oócitos, taxas de sucesso menores são esperadas. Além disso, mulheres com diagnóstico de endometriose em uma idade jovem podem ter um risco maior de recorrência e, como não se espera que busquem a maternidade em curto a médio prazo, o aconselhamento sobre PF é fortemente encorajado, oferencendo a vitrificação dos oócitos.
Em pacientes com idade> 35 anos, a cistectomia não teve efeito sobre as taxas de sucesso, sugerindo tratamento personalizado neste grupo. De acordo com os dados publicados por Cobo et al. em 2020, a PF em mulheres idosas pode não ser tão eficaz, independentemente de terem sido submetidas a cirurgia. Isso contradiz outros pesquisadores que recomendaram PF em pacientes de mau prognóstico com endometriose.
