Covid-19 e a Medicina Reprodutiva – entenda os riscos de engravidar na pandemia
A COVID-19 e a medicina reprodutiva nos posiciona a resumir os principais dados discutidos pelos especialistas com o fim de informar e criar opinião relevante sobre o tema da COVID-19 e os riscos que ela oferece aos casais que desejam engravidar nesse momento.
Gravidade da COVID-19 e curso clínico na gravidez
Estudos chineses e suecos – Covid-19
Estudos com gestantes que se apresentam para o parto mostraram que as taxas de infecção por SARS-CoV-2 nos Estados Unidos variam de 2% a 20%, dependendo do nível da doença na comunidade estudada. Embora as gestantes tenham demonstrado maior risco de complicações graves em doenças respiratórias causadas por outros germes (por exemplo, SARS-CoV-1, MERS-CoV e vírus da influenza), os dados iniciais não mostraram de forma consistente esse mesmo alto risco de doença grave com a COVID-19. Em fevereiro de 2020, a Missão Conjunta OMS-China emitiu um relatório de 40 páginas que mencionou só brevemente (3 linhas) uma investigação de 147 grávidas cujo risco de doença grave (8%) não era maior do que o da população em geral. A maioria dos estudos chineses revelou dados inconsistentes sobre internação em UTI e uso de ventilação mecânica ora revelando alto risco para complicações ora mencionando risco semelhante ao de mulheres não grávidas. As amostras de pacientes comparadas também eram pequenas.
Estudos posteriores que incluíram grupos de comparação apropriados de não grávidas sugeriram um padrão emergente de risco aumentado de gravidade da doença na gravidez. Uma análise nacional da infecção confirmada por SARS-COV-2 em todas as unidades de terapia intensiva na Suécia foi um dos primeiros estudos a relatar aumento da morbidade na gravidez advinda da medicina reprodutiva. Os autores compararam grávidas com mulheres não grávidas com idade entre 20-44 anos e encontraram um aumento na incidência de admissão na UTI em mulheres grávidas em comparação com mulheres não grávidas em idade reprodutiva; no entanto, os autores não conseguiram diferenciar entre indicações obstétricas ou relacionadas a doenças para admissão, nem foram os dados ajustados para condições subjacentes.
Estudos americanos – Covid-19 e Medicina Reprodutiva
O maior relatório sugerindo risco elevado de gravidade da doença na gravidez foi baseado em uma revisão de infecções por SARS-CoV-2 confirmadas por laboratório relatadas aos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA de janeiro a junho de 2020; o relatório inicial encontrou um risco aumentado de hospitalização, admissão em UTI e ventilação mecânica, mas não um risco aumentado de morte. Esses dados foram atualizados recentemente até 3 de outubro de 2020, para incluir dados de 23.434 mulheres grávidas sintomáticas em comparação com 386.028 mulheres não grávidas sintomáticas com idades entre 15–44 anos com COVID-19. Após o ajuste para idade, presença de condições subjacentes e raça/etnia, as mulheres grávidas eram significativamente mais propensas a serem admitidas em uma UTI, necessitando de ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extra-corpórea; também morriam com maior frequência em comparação com suas contra partes não grávidas.
COVID-19 e a Medicina Reprodutiva e as Complicações na Gravidez
Desfechos maternos e obstétricos adversos parecem ocorrer mais frequentemente entre gestações complicadas por COVID-19 do que entre gestações não afetadas. Os relatos de infecção por SARS-CoV-2 no início da gestação são escassos e os resultados obstétricos não foram relatados sistematicamente. Alguns relatos de caso apresentam resultados detalhados em mulheres com infecção no primeiro ou segundo trimestre; a perda de gravidez foi o resultado relatado primário, embora se desconheça se a infecção por SARS-CoV-2 causou a perda de gravidez. Em um estudo de caso-controle que comparou 100 casos de aborto espontâneo e 125 controles com gravidezes em curso, não foi observada diferença na incidência cumulativa de infecção por SARS-CoV-2.
COVID-19 e a Medicina Reprodutiva e a Transmissão Perinatal do virus
A transmissão perinatal do SARS-CoV-2 pode ocorrer durante a gravidez (intrauterino) ou durante o trabalho de parto e parto (intra-parto). A alta proporção de partos cesáreos entre mães infectadas com SARS-CoV-2 limitou nossa compreensão da transmissão intra-parto. A transmissão intrauterina ocorre quando o SARS-CoV-2 atravessa a placenta para infectar o feto. Vários autores propuseram critérios para a transmissão intrauterina. Embora existam diferenças importantes nesses critérios propostos, em geral, a evidência de transmissão intrauterina requer três elementos: 1) infecção materna, 2) exposição fetal precoce (intra-útero) e 3) persistência da infecção no recém-nascido após o nascimento.
COVID-19 e a Medicina Reprodutiva e as Disparidades de saúde
A pandemia COVID-19 enfatizou a contribuição do racismo estrutural e dos determinantes sociais para as iniquidades em saúde. Semelhante aos dados da população em geral, a infecção por SARS-CoV-2 e a gravidade da doença foram maiores em mulheres grávidas que pertenciam a minorias raciais e étnicas, sem seguro, de baixa renda ou em bairros com baixa renda, grande aglomeração ou densidade aumentada. Essas descobertas foram vistas em diferentes locais dos EUA e internacionalmente. COVID-19 tem o potencial de agravar as disparidades existentes na mortalidade materna e infantil.
Efeitos indiretos dos esforços de mitigação da pandemia
Além dos efeitos diretos do SARS-CoV-2 em mulheres grávidas infectadas, os efeitos dos esforços de mitigação da pandemia em mulheres grávidas não infectadas também precisam ser considerados
Efeito do “lockdown” no nascimento prematuro
Os dados de vários estudos da Covid-19 e a medicina reprodutiva sugerem declínios no nascimento prematuro durante o período de bloqueio. Na Dinamarca, a prevalência de prematuridade extrema (≤27 semanas 6 d) foi significativamente menor durante o período de bloqueio do que durante o mesmo período de anos anteriores (odds ratio 0,09, IC 95% 0,01–0,40). Usando métodos quase experimentais na Holanda, Been et al. demonstrou redução no nascimento prematuro em todos os estratos de idade gestacional, mas foi estatisticamente significativo apenas para a idade gestacional de 32 a 36 semanas e 6 dias. Da mesma forma, Philip et al. encontraram uma redução de 73% na taxa de bebês de muito baixo peso ao nascer (<1.500 g) durante o período de bloqueio na Irlanda em comparação com os dados das duas décadas anteriores. Os autores não determinaram se as reduções foram devido a diferenças no parto prematuro espontâneo versus indicado. O mecanismo responsável pela redução dos nascimentos prematuros é desconhecido; um estudo mais aprofundado desses achados pode levar à identificação de medidas para reduzir o nascimento prematuro.
Os dados sobre as taxas de natimortos por Covid-19 durante a pandemia no Reino Unido e no Nepal contam uma história diferente. O estudo do Reino Unido mostrou uma incidência significativamente maior de natimortos durante o período pandêmico (9,3 / 1.000 nascimentos) do que durante o período pré-pandêmico (2,4 / 1.000 nascimentos) (diferença 6,9 / 1.000 nascimentos). Da mesma forma, os dados do Nepal mostraram um risco aumentado de natimortos durante o bloqueio (21 / 1.000 nascimentos) em comparação com antes do bloqueio (14 / 1.000 nascimentos totais). Não se sabe se esses achados foram devidos a efeitos diretos do COVID-19 ou um efeito indireto associado a mudanças na assistência médica ou no parto.
Impacto Psicológico Materno da Covid-19 e a Medicina Reprodutiva
Relatos demonstraram piora do estado de saúde mental materna e aumento do isolamento durante a gravidez e o período pós-parto relacionado à pandemia. Um estudo transversal de depressão pós-parto em um ambiente com rastreamento universal de depressão pré-natal demonstrou taxas aumentadas de sintomas depressivos após a declaração de pandemia (29,6%) em comparação com antes (26,0%). Níveis mais elevados de estresse relacionado à pandemia em mulheres grávidas foram associados a histórico de abuso, doença crônica, perda de renda devido à pandemia, risco percebido de ter COVID-19, alterações nas consultas pré-natais, gravidez de alto risco e ser mulher de cor. Os efeitos da pandemia sobre a saúde mental materna e o bem-estar, vínculo com o parceiro (dadas as restrições nas políticas de visitantes e pessoal de trabalho) e o bem-estar familiar de longo prazo precisarão ser explorados.
Conclusão
Nossa compreensão do COVID-19 evoluiu rapidamente. A gravidez parece ser um fator de risco independente para complicações graves associadas ao COVID-19. COVID-19 grave na gravidez está associado a maiores taxas de parto cesáreo e parto prematuro. Os esforços para fazer recomendações baseadas em evidências sobre o cuidado de mulheres grávidas e seus recém-nascidos são dificultados pela escassez de dados rigorosos de alta qualidade. Sistemas de notificação aprimorados são necessários para informar novos padrões no cuidado materno. Até que esses dados estejam disponíveis, devemos aproveitar as lições aprendidas com outros surtos infecciosos, como a importância de fomentar a pesquisa, a vigilância da saúde pública, sintetizar e integrar pesquisas em rápida evolução na prática clínica e mitigar a transmissão de doenças sempre que possível.
https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(20)32779-5/fulltext
